事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BBFC9678F06C449
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
自己管理している内服薬を飲み忘れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF532345F9F88A4C5
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
MRI単純撮影の患者。検査前に待合室にて更衣説明時に「補聴器や入れ歯、ヘアピンなどはないですか?」と確認したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB958014DFCF38F01
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
他看護師からの指摘で,患者が自己管理していた薬を確認すると内服していないことが発覚した。指示を確認すると内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB65B7CE58401418
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
定時処方を2日分自己管理していた。看護師が自己管理薬の残薬確認時、昼食後のパントシン散がなくなっており、酸化マ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42663F53C335536E
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
看護師管理の内服薬を配薬中に、数が1日分足りないのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417B9696D0CC5664
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
患者は定時薬・臨時薬の2日分を自己管理中であった。看護師が朝食後薬の空袋を確認すると空袋が1袋多く、臨時薬(オ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1311DB917CD2A961
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
CIDPで入院中の患者。内服薬自己管理しているため、12時8分頃内服薬準備の確認に訪室したところ、すでに内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEE18E69CD914244
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
(血液製剤投与方法指示間違い)心疾患疑いで入院になった児。肺高血圧、DIC認めて全身状態不良。CRP上昇、WB...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H571FCE4261B02E18
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
急性大動脈解離のため入院し、保存的治療にて1ヵ月半後に退院となった。これとは別に入院時に腹部大動脈瘤も指摘され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4FDA53584F81D87
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
中止薬の引き下げができていなかった事例。前日にフロセミドの中止指示でており、主治医により処方チェック画面は中止...