事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1DF07982B752C17
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時に血液ガス採血したところ、採血結果がPO2 70台だった。 確認したら酸素ボンベに酸素がつながったままで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F345E4BA9F2927
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の呼気側にバクテリアフィルターではなく人工鼻が接続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9455CD920BE3CE79
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
休憩交代中にDｒが呼吸器設定を変更したため、リーダーに指示簿を読み上げてもらい呼吸器設定を確認しチェックリスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CE363C2B05F3BA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの栓が半開きであったため、ヘリウム残量が正確に感知されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B85E57AAF2EA8ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドブポンシリンジの残量アラームがなり確認するが、残量はあるため、シリンジポンプを確認したら押子がつばにはまって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F6E837614A11F8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で入室した7ヶ月の児。入室時よりエビタXLに加温加湿器を使用した小児用の呼吸器回路(ディスポ)を組み立...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE56C446FFF778A99
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NOボンベの設置が斜めに傾いた状態であり流量計も同じく傾いた状態であった。他Nsに指摘されボンベを垂直に立てた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45F94230E144B7CF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ往診時、端坐位練習を実施しようとリモコンでベットを降げた。すると、ベッドのフレームとフレームの間に、ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7F3B8D26AE1EE2D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィルターにて酸素投与中の患者に、アクアパックを装着したことで二重加湿をしてしまう。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99D21CED2C78EDF2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にマスク管理（ＮＰＰＶ）からインスピロン管理になっていたが、急変し挿管が必要になり、ベッドサイドで保管され...
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