事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27371F82C432290B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「チモプトールＸＥ点眼液０．５％」の処方にたいして、「チモプトール点眼液０．５％」を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8094F36DD2037A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の退院時に退院処方として処方すべき薬剤を処方せず、後日患者本人より連絡があり、処方し、患者家族の所へ届ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB339B5379D8613F6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋がひとつワゴンの下段に残っていたことが、他看護師にて発見される。薬袋には患者名が書かれており、処方箋と薬袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069DAED329959763
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプアラームが鳴りご本人よりナースコールあり、訪室すると輸液終了していた。速度設定を22ml/hとなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80562782E4BF747E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日から食事開始の右上下肢麻痺の全介助の患者。既往歴にＤＭもあり、血糖コントロールはヒューマリンＲをスライディ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19158046EC1BF599
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就寝時の内服が、そのまま配薬ポケット内に残っているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E020F510ECC3691
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の１２時、ＮＳセンター内で担当看護師が毎食後注入指示のコカールドライシロップが、母管理にて注入されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBBA09A73D58A3C1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院で内服状況は不明確な状況だった。意識障害、認知健忘が増強し、自己管理は難しい状況だったが、患者から聞き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57BFA5A51DB2A41C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師は退院時預かり・退院薬の棚を確認するのみで、ナースステーション冷所の確認を行わずカタリン点眼薬を渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66115FE1B9F96E8B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時、食後薬と共に寝前薬を患者に渡した。翌日準夜帯で寝前薬ダブルチェック時にフェロミアが１つ余分にあることが...
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