事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017235BF3312901F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は日勤帯で当患者を受け持った。この患者は手術当日であり、手術患者を受け持つのは2人であったこともあり、緊張し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017AB7BE836B2E73
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中の患者の昼食後の内服を準備し、患者の元へ行く。 ベッド上にて、経管栄養開始。 経管栄養終了後、内服注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E9480CF1F0DD0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレン禁の患者であった。術後、創部痛みあり、アナバン坐剤を使用した。15分後、手先の痺れ、上肢、下肢に発疹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021F6F40A3BDFF4D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は直腸癌術後で肺と肝臓に転移あり、今回化学療法のレジメン変更の為入院されていた。前日にFOLFIRI施行さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E57CF817000201
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部異常陰影の検査目的で午前中気管支鏡を施行。検査のため朝から絶飲食・内服中止中。検査後からセロクラール以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05660B837CF106A8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞がんに対して右葉切除施行した術後7日目の患者。8時からのメインの点滴をダブルチェックせずに、ミキシングし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B259096A073A93
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アイトロール20mg1錠朝食後の処方であり、看護師が1錠準備していたが、夫が「半錠づつではないか」と指摘あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BBB3923222646D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シク゛マート12mg4V+5%TZ48mlを持続投与している患者様を受け持っており、点滴の残量が少なくなったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061ECD70B9B90AC4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理をしていた患者。 夜勤帯で血圧が低くふらつきや嘔気があるという訴えがあり、主治医に黄棒で連絡していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069DC765D055430E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤の私はカレンダー管理の患者の夕食を下膳し、薬飲んで下さいね。と声かけした。その後確実に内服したか確認しな...