事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
270件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9733101E70D014D0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
角膜潰瘍にて加療目的の入院の患者。持参薬より継続してベストロン点眼を使用していた。ベストロン点眼は溶解後冷所保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21B29F6D5FE5829
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛のため、末梢から持続静脈点滴にてフェンタニル投与中。１４時でフェンタニルの交換であり交換時刺入部を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDE8FD926A9F4B4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の昼より食事再開。血糖測定後、ＤＴ２４９にて指示に基づきスケースでＨＲ４ｕ皮下注射する。しかし、次の日夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87C636E79CBB1164
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理であった内服薬を、本人管理にしようと、夜勤明けの看護師が『朝食後は朝と書いてある袋から1つ出して飲ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2CA8241A8829D56
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日服用する内服と翌日から服用する内服で混乱して重複服用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9678DEA749D6C2E1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：３０頃、内服自己管理中の配薬カカートに中止となっていたバイアスピリンが入っていた可能性があり、朝食後に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B6ACFC79AD28B89
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【内服薬残薬不一致】昼食後内服薬の確認の為、看護師見守りの下で内服薬を準備する際、昼食後薬の薬包が１包不足して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8C753DC2E3AAB83
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与（自己管理 ランタス）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0270B5F54A50A65F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時30分に患者が「汗をかいたので着替えたい」とうったえたので、肌着を脱がせたところ、左胸に貼布されていたはず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99F39DEB9F9E7B3B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテルアブレーションが施行される患者に、前日に主治医から指示（パス）が出された。主治医よりシベノール３錠／...
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