事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CF75FC2129A374D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に就寝前のアモバンとレンドルミンを服用させた。スタッフステーションに戻ると、他の看護師(1月に異動になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB88B314885B0BEF4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法実施当日にベッド予約、注射オーダー両方ともされていない患者が突然入室した。 医師は毎週実施予定の患者で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56697AC648EDDF48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIから出棟の依頼の連絡がきた際、処置が必要なため医師を待っていた。処置を行った際に患者の状態から安静が保て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF38D4A0F41DD2C77
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症肺動脈性肺高血圧症で肺移植レシピエント登録後の入退院を繰り返している方。フローラン投与量を、本来の47ng...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC21B29F6D5FE5829
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛のため、末梢から持続静脈点滴にてフェンタニル投与中。14時でフェンタニルの交換であり交換時刺入部を確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A3430DFDC1257D7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢摘出術0日目であり夜間熱発していた。一般指示に書いてあったボルタレン坐薬25mgを使用したが75歳以上の人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EA8CDBDFF99D42E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時からソルデム3A輸液500mlを42ml/hで投与中であったが、16時から80ml/h終了中止と指示が変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE25CDD7BD6027B3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者だった。朝食後薬内服を看護師が確認するために訪室した。内服は準備されている事を確認したが患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9678DEA749D6C2E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30頃、内服自己管理中の配薬カカートに中止となっていたバイアスピリンが入っていた可能性があり、朝食後に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8BAFA5BA700AFB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後ロキソニンにて疼痛コントロール不良、夕からトラムセットに変更となる。2日後、寝前薬のトラムセット配薬時、残...