事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF38D4A0F41DD2C77
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症肺動脈性肺高血圧症で肺移植レシピエント登録後の入退院を繰り返している方。フローラン投与量を、本来の４７ｎｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA8CDBDFF99D42E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを４２ｍｌ／ｈで投与中であったが、１６時から８０ｍｌ／ｈ終了中止と指示が変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0541BD0D7A1A3D3C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79F12C5D9D240C81
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「自己管理薬」 ＣＰＴ?１１／ＣＤＤＰ投与後３日間デキサメサゾンの内服があったが、患者の自己判断で投与後１日し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30CC8DD57A7E0AD1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟薬剤師から4日前のトリセノックスの点滴ボトルが未回収であると報告があった。4日前、A看護師の受け持ちだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7C4575F9A886D3C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日よりフェントステープ貼付開始となっており、右前胸部貼付と日勤者より申し送り有り。 17時 夜勤の挨拶時、右...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBBA09A73D58A3C1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院で内服状況は不明確な状況だった。意識障害、認知健忘が増強し、自己管理は難しい状況だったが、患者から聞き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA26FCD479EAA306
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭蓋咽頭腫瘍に対して下垂体腫瘍摘出術施行し、術後多尿で経過しており点鼻薬デスモプレシンを定時に点鼻、尿量200...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF721D2E133B137C5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１日配薬中であり、本日よりツムラ牛車腎気丸開始であったため、内服セットする必要があった。深夜でセットする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC050CE88CC807DDC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就眠準備のため環境整備中、床頭台に16時と内服時間が書かれたマドパーがあるのを発見する。いつの内服分なのか不明...
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