事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H912CEAED12691778
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗菌剤を1日2回(10時、22時)投与中の患者、情報収集が不十分で22時の抗生剤の実施忘れていた。翌日3時に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088E31740F16FCA1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右被殻出血に対してドレナージ後。創部Debridement施行後の患者。 勤務終了後、リーダーより抗生剤6:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB88B314885B0BEF4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法実施当日にベッド予約、注射オーダー両方ともされていない患者が突然入室した。 医師は毎週実施予定の患者で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD9E9EA9F6543A71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時、フェジン1Aを5%ブドウ糖20mlで希釈するところを生食20mlで希釈してしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E794F5CF67C71EB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧の上昇認められ緊急帝王切開となりその後も降圧薬の投与が行われていた。輸液にて降圧剤投与していたが血圧の下降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E47A35811D8D0EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院のノルアドの希釈方法を元々メモにとっていて、それを見ながらγ計算した。薬剤を詰めるときに生食量を確認せず1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD66F8E03C0895D4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタールが朝夕2錠ずつだったものが、手書きにて朝夕1錠ずつに変更されていた。4日後より処方指示書が新しくなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4381CC2B251D71D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一患者の同一日に、同一内容の化学療法剤が処方されていたが、重複しているとは考えずに調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A493FE365CB47D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C698A518A80174B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時に自身で点滴ワークシートに漏れがないかチェックを実施している際に、前日22時与薬予定の抗生剤(ゾシン静注4...