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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0541BD0D7A1A3D3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0826D3E1BB9B4D47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管チューフ゛より経管栄養・内服注入している患者。朝方出勤にて内服の粉砕の機械に、朝のバイアスピリン錠100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0994771DA4087B04
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて当事者が下痢の患者様の下剤を抜きパソコン台上に置いておいたところ、患者がそれを手にとって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD3356A3DBA71CC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養の準備で内服薬を注入器に準備しているとき、ナースステーションに来客があった。他スタッフがいなかったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D41AF3F647C53B3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者から点滴がなくなったとナースコールあり、次の点滴を持参し、追加時に確認するとなくなった点滴の氏名が1文字違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAEE8DBB9CE8FDB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バップフォー1錠分1夕食後に服用中の患者。処方が切れたため夕方主治医にて処方されるが、薬剤部から薬が上がってき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10365E5840F7647A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に内服薬があったが、配薬ケースを出し忘れてしまい昼の内服薬が不投薬となってしまった。 夜勤者が夕の内服を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125A8A8FE95DC87D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:30頃、薬剤師より昨日の夕より開始予定であったクラビット500mgが内服されていなかったことの報告を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152F7C532852B9DF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日採血結果にて退院決定の患者が朝皮膚科受診した。そのとき水虫の外用が処方されたが、確認忘れした。 午後から退...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1592FEDE8A92F309
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養患者の内服薬をシリンジに入れようとしたが、薬袋とシリンジの名前の確認を怠り、他患者の内服薬を入れてしま...