事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H584C0D95B817BCA8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
メインの点滴・抗生剤・生食(ネオフィリン0.5管)の指示があった。ネオフィリン0.5管の所、1管を生食内に混入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H500468E94918668F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い(利尿薬・眼圧上昇防止薬 ダイアモックス)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0541BD0D7A1A3D3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EAFD4BF6616703B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニューロタン中止の指示あったが、一包包装だったため気付かずに朝食後に内服させてしまった。8:30に訪室するが気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0826D3E1BB9B4D47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管チューフ゛より経管栄養・内服注入している患者。朝方出勤にて内服の粉砕の機械に、朝のバイアスピリン錠100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB459919B107EA4AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンのスライディングであったが、当日から朝・昼・夕・寝る前のインスリン固定打ちに変更されていた。指示拾い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BF7D173159745AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00 内服処方依頼を行っている際に、ジャヌビア50mg1錠が重複して処方されているところを発見する。残薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30CC8DD57A7E0AD1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師から4日前のトリセノックスの点滴ボトルが未回収であると報告があった。4日前、A看護師の受け持ちだった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A66A47670A238D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため血糖測定一日3回 定期打ちインシュリン28?0?4実施中である。経管栄養管理中である。熱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H247C360CBC8477FF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後に内服指示のあったノバミンを昼食時の配薬ケースにセットした。昼休憩に入るため配薬を他の看護師に依頼した。...