事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H455860A26387B15C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルファストは食直前に内服すべきであるが、食直後と処方してしまった。 特に血糖に異常は認めなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFD0CC80702B8990
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院に向けて内服カレンダーを利用して内服の自己管理の練習を行っていた患者。 夕食後薬と寝る前の内服薬を内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4E8A1886C830232
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始に伴い、夕方から開始の抗癌剤を朝食後に服用した。血液検査の結果で化学療法は中止となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H837883FDF4E72859
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回2錠服用指示の内服薬を1錠与薬した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CF75FC2129A374D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に就寝前のアモバンとレンドルミンを服用させた。スタッフステーションに戻ると、他の看護師(1月に異動になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67479225CFBF904B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝と夕にプラザキサを内服している患者。 与薬時、薬を手渡しお茶を渡す。薬を内服するため手を口の方へ持って行き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA039EC617592EC66
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブトレックスとミルリノンを持続投与しているDCMの患者様。 訪室時、薬液の残量を確認し、ミルリノンの残量が少...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57FC6DD6AA7B4503
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化が進まず絶食中で左足PIラインより高カロリー輸液を8.5ml/hrで輸液中の患児を担当した。4時過ぎに点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DF41FD6D5468680
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セララ25mg処方のところセララ50mgを誤って調剤し病棟に払い出した。1日目はそのまま服用、2日目に看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H422D0A3FE458607A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師が点滴ボックスより14時の未投与点滴発見。日勤の受け持ち看護師に電話にて未投与を発覚。患者は夜間熱発...