事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048C2F29C1A0AF06
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者にサワシリンカプセル３Cp分３、５日分の処方が２枚出た。 ダブりかと思い処方医師に問い合わせをすると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CA0DEBA1AFB30EB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時より、メインで投与しているフルカリック１号が交換であった。23時すぎより点滴作成を行った。そのとき業務は煩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC25BD80F678FCE6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血圧性の眩暈で救急搬送された患者。動時にＣＰＡ患者が救急搬送されたため、担当医がそちらの患者の対応に向かった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44EE5073B6A9809D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値コントロールのため、医師の指示にて朝昼夕食前の血糖測定を実施しており、血糖値151以上から血糖値に応じて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E20A7F216347955
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にソルデム３Ａ+１０％塩化ナトリウム１Ａ入りの点滴を交換し、１時過ぎに再度確認すると５時の線まで滴下落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75D4DFE3D1FC1C3E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬（セルシン）の飲みきり中止の指示を見落とし、当直医にて続き分を処方し、１回分追加で内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5550FB276B9252E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時からの点滴が変更し、指示簿にビタメジンはなかったが誤って混注してあり投与されていた。8時半の勤務交代時にそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9520CA8C5CC3337F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時更新の高カロリー輸液作成の際、先輩看護師と薬剤をダブルチェックしながら調剤していた。高カロリー輸液であるフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFF06C3E979D5A91
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休憩交代をしていた。担当看護師よりプレドパが完了でアラームが鳴ったら切り替え法で交換して欲しいと言われていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF300BE638946B430
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖が高く医師より、ソルデム３Ａ内にヒューマンＲ混注し持続投与の指示が出る。ヒューマンＲが入っている点滴である...
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