事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1C1006FD7E64D2A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルデム３Ａ500ｍL（ヒューマリンＲ２単位入り）を100ｍL/ｈで投与しており、17時にアクチット500ｍL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA786F42D9C380914
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：２０頃，ＴＵＲ?ＢＴ終了間際だったので片付けに入った．その時，外回りに三管式のモニターとＤＶＤ は泌尿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071132CC1EC598D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H815AC2E34E67A12B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
vチャンバーが陰圧で逆さまになり、v側回路にエアーが混入したが、エアートラップにかかり警報が鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229749C37F7C9AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボＩのヒーターワイヤーの１つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AED1137F7CDC717
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時血流ポンプの自動スイッチの押し忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC79E3B586367335C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CEA、メイン終了時の小物カウント時、杉田テンポラリークリップが１本不足していることに気がついた。メイン終了時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H839E6773540AB1FA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
成人用バッグに小児用のレザーバーバッグを接続し、部署に供給された。部署の看護師より指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4580C20181706FD0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：１５、回路交換のためＣＴ室へ行くと、ＮｅｗＰｏｒｔＥ１００Ｍの呼気弁開閉をコントロールするチューブが人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883D13A4EA99FCC3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:17 臨床工学技士Ａが穿刺、看護師が穿刺介助の元、透析が開始された。このとき、血液流量を自動条件設定にす...
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