事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D909539F4721214
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務で15：30頃出勤しグループワークシートの出力を行った。 17：00頃に新たな注射オーダーが入った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E20A7F216347955
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にソルデム３Ａ+１０％塩化ナトリウム１Ａ入りの点滴を交換し、１時過ぎに再度確認すると５時の線まで滴下落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D3A5751F6909A0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＥＴ?ＣＴ予定であった患者．６時より２?（１）生理食塩水５００ｍｌを５時間で投与とワークシートにあり，２?（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF300BE638946B430
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖が高く医師より、ソルデム３Ａ内にヒューマンＲ混注し持続投与の指示が出る。ヒューマンＲが入っている点滴である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81B5FAB6BD735B2D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【点滴薬剤誤投与】０時交換の点滴が多くあったため、リーダー看護師と当事者が協力して点滴交換をすることになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8779F582A42C0594
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴中（前腕に留置中）であり、１２時からソルデム３Ａ輸液５００ｍＬを持続点滴で６時間で投与する指示で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CF21856B2E453AA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液の投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50AE2EAFE3D8B2A1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で抗癌剤治療開始し、１１時２分より末梢静脈ラインよりエトポシド投与。エトポシド投与５分後、１０分後、１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC680DC41F36A881D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下でのMRI目的で予約入院の患児が予約入院で午前から入院していた。午後から勤務し入院患児を受け持つもオーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9365DD98EEC0ECFA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換のソルデム３Ａ内にキサクロット２Ａ点注し投与する指示があったが、ダブルチェック時キサクロット１Ａしか準...
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