事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D323C0808B2604
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹痛の訴えのある患者に、指示のあった「ブチルスコポラミン臭化物20ｍｇ+生食20ｍｌ」をすべきところを、「ニカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68DBFA3FE56EBFD5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの濃度を間違えて作成した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A0A7DD6B2D778DC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴更新時間より少し早めになくなってしまったため、開通のダブルチェックを他看護師と行わず点滴を更新した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD02B5F7E6BDBD07A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３にノバスタンの持続点滴を８時で終了予定であったが、３時の巡視時になくなっているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67F484D8DD916276
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体止めの側管点滴終了時に、本体の開始を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB17D2ADD9EDAED28
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日入院緊急オペとなった。術後輸液は、注射箋と輸液3本目確認したのみでオーダー画面上で確認せず実施してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3DB2C744AAAF723
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師より2日前の19時投与するはずの抗生剤がミキシングはされていたが投与されていない状態で、ごみ箱から発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9D1A3CF198DF5FC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌の精査目的で入院中の患者．絶食による血糖コントロール目的で内・代科によりインスリン持続投与の指示に変更とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB465E6BC933997F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射担当の薬剤師が原則禁止されている注射箋の二重発行を行ったため、鑑査時に気が付かなかった。同一内用の注射薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2F0E22862D8100F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
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