事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
159件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE8783DB518EC2B6
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟より、請求部署限定の物品である、コーケンネオブレス（複管タイプ）の♯3251♯3252が各1つずつ請求され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC89FDB4E9F038BEF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬は自己管理で飲んでいたがプレドニンだけナース管理になっていた。夜勤帯で担当ではない看護師が朝の内服を配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H797985BEE2C4DA55
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を配る際，「日付（月曜）」と書かれた起床時のボナロンの薬袋を発見する．その日付の日は木曜日であり，いつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73A8A211D2673BDE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診時に硬膜外チューブを抜去後に硬膜外チューブの接続を外し、付属のキャップをする。患者側のチューブは結んでいな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD5442D486DFA61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時にナースコールで本人より背部痛の訴えあり。疼痛指示を確認したところ21時に実施するはずであった塩酸モルヒネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54A7613C08F3D4BD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：00 食前薬を患者のお膳に置いたときに夕食前の内服薬を渡していることに気がつく。回収し昼食前の内服を患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F026EFBC26457F2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室から病棟へ患者ベッド移動中、酸素ボンベが滑り落ち、ブレンダーの一部が破損した。 2L酸素投与注であったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC7E29DDDCE2F85C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高ビリルビン血症で光線療法適応となった患者。Ａ病棟が満床だったため、Ｂ病棟新生児室で光線療法をすることとなった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2939C67A0B983CE3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車の上の籠に開始薬を準備してセットしてあったが、当日朝から開始される薬が配薬車にセットされておらず、籠の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5558F03D9CC9E0B5
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】外泊し、帰院時内服薬を確認すると、昼食後のアドナ・トランサミンが１包残っていた。患者に聞くと、「...
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