事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B4E6489F495F705
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14:00ラウンド時、点滴の残りが600ｍｌであった。右側臥位になっている状態で、約50ｍｌ/ｈで滴下確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H612AF689B50197EA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬のセット確認をしたところ、残薬が合わないことが発覚。本人「知らない。分からない。」と発言あり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H815AC2E34E67A12B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
vチャンバーが陰圧で逆さまになり、v側回路にエアーが混入したが、エアートラップにかかり警報が鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE8798B0ADA50B88
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日夕より投薬開始予定であった薬の中で、分包されていなかったアーチスト錠を服用させずに経過してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAB402839466698A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯。翌日実施予定・退院内服処方にてレキソタン2mg錠5錠分２指示あり。錠剤を１回分 、2＋0.5錠にすると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AED1137F7CDC717
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時血流ポンプの自動スイッチの押し忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF869469851B286FB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10年以上前よりSLEにてプレドニン内服している患者。肺炎で入院しており、年齢も若く理解力良好のため内服自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883D13A4EA99FCC3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:17 臨床工学技士Ａが穿刺、看護師が穿刺介助の元、透析が開始された。このとき、血液流量を自動条件設定にす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC204EEB1213A2867
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車ケースに違う患者の薬が入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D9A1CB06CB472A3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日夜間緊急透析を施行し、臨床工学士Ａは終了後ICUにてRO装置を動かしたままコンソールを消毒して退室した。 ...
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