事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68DBFA3FE56EBFD5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの濃度を間違えて作成した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1DF07982B752C17
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時に血液ガス採血したところ、採血結果がPO2 70台だった。 確認したら酸素ボンベに酸素がつながったままで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB60D041E83410E40
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時、ＩＣＵ処置室で冷所保存の昼の水薬を準備するため保冷庫に保存してあった、患者の水薬が入った処方箋を取り出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2038676A25C3BF01
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診療を行った際、眠剤の持ち越しが考えられたため半減期の短い薬物としてセロクエルの処方をＩＣＵ医師に提案した。セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229749C37F7C9AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボＩのヒーターワイヤーの１つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26363E2E1BEBDE25
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢からラクテック２０ｍｌ/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFABEDE7A4B2E41D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時準夜勤務者が始業時点検の際、CV白から輸液ポンプを使用しヴィーンDの投与量がPIMS上40ml/ｈであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CE363C2B05F3BA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの栓が半開きであったため、ヘリウム残量が正確に感知されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCCB7728488E6B7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤１２時に追加されたエルネオパ１号が投与されていたが、指示はエルネオパ２号だった。夜勤帯でラウンド時に気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC88383CD3FC75A21
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定の変更後、コンピューターの指示入力を忘れた
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