事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEE18E69CD914244
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
（血液製剤投与方法指示間違い）心疾患疑いで入院になった児。肺高血圧、ＤＩＣ認めて全身状態不良。ＣＲＰ上昇、ＷＢ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8360F0BD3B16D6B3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日３回ＮａＣｌを内服している児。２３時のミルクの際にＮａｃｌをトレーに入れベッドサイドに持っていった。ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4D38E2C8B9AB86F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ眼硝子体切除術後Ｌ眼アバスチン投与後５日目。タリビット眼軟膏塗布の指示が１日２回（８時・２０時）であった。Ｐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC80962B06549B4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２９週３日超低出生体重児で出生した児。薬剤準備中、児の名前を声に出しながらＷチェックのもと薬剤を注射器に吸って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H249C876780B65DDF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同職者とともにダブルチェックを行ないながら内服薬剤準備中。他患者の指示簿も一緒に内服準備台へ持っていき準備を進...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51FA211ADBCF26FD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴側管よりカルチコールを投与する際、ダブルチェックを他看護師に依頼したが、投与速度が間違っていることを指摘さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB3CD6434C103C99
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
児は、服用していた薬は飲みきり中止ではなかったため、継続分の薬が必要であった。継続分の薬剤が病棟へあがってくる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B860C94F59C7708
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理でＮＯ療法施行中の児。日勤リーダーであり、日勤帯受け持ち看護師よりＮＯボンベの残量が少ないと報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0205837177B7BD44
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3FEE6DE984FD1C9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児にて入院中の児、２０時のミルク前に内服（アプネカット、マクトンオイル）の準備を行い、児の元へ持って...
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