事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3DC005492E1FC31
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
夜勤明けであり、思考能力が低下しているなかで計算を行った事で間違った計算をしてしまった。そのことも踏まえ慎重に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD363773D95F43704
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日入院の患者から持参薬を預かったところ、患者から「僕はインスリン使ってないんだけど、他の病院から処方された薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB01DEA6D15AA9ECE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸困難感、食欲不振、発熱にて即入となった患者。点滴流量の計算間違い。持続点滴にてソルデム３Ａ５００ｍｌ（単剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41633358C26A632E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌、ラパロ術後３日目の患者。点滴メニューは術後２日目まで抗生剤が実施されていた。通常の悪性手術は、術後３日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB28745275FD43572
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を病棟で溶解間違いがあり不足したため、屯用として再処方した。その際にクリックを間違え、発熱時として処方した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE622DD5F5916591
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
訪室時、ベッドサイドで立位をとり荷物の整理しているところを発見する。自己で体幹ベルトのボタン・ベッド柵を外して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA758DFDD98B9B4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服過剰投与。筋炎で入院しており現在内服コントロール中。ネオーラルを配薬時１回１錠を見逃し、２錠準備して患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51AF7565A4FB958D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が指示コメントに書いてあることは理解できていたが、準備の時点では忘れてしまっていた。ピンク箋には看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0144926F36BA65B9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ｍｌ+ノボ・ヘパリン5千単位4ｍｌをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9455A48760BBA1C2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就寝前の皮下注射（ヘパリンカルシウム）の実施を忘れそうになった。休憩のため交替者に就寝前の皮下注射の実施を３人...
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