事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFF1B2BC91EA2A3D
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時、病棟の看護師からの申し送り事項の術前チェックリストのボディチェック欄は、すべてマイナスとなっており患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F9C5CE952C9023
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科器械出しについていた。眼科白内障OP開始前(手洗いが終わりガウンを着た状態)に器械台に展開したはずの針・持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7868CB7533DF8F51
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「オーグメンチン錠」を「オゼックス錠」で調剤していた。鑑査者が気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0644E0281856B023
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術の外回りの交代にはいった。特定由来生物の同意書に医師のサイン、日付の記載がないことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA970C1EB16806EFA
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵頭部癌のOPの器械出しをしていた。縫合時、針糸が何針も出ていてDrより「次ちょうだい」と言われたので「モノク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E5817F996022C1A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置室で注射箋をみながら薬剤準備をし、PDAを用いてダブルチェックをしようと声に出して薬剤確認している時に、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H571FCE4261B02E18
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
急性大動脈解離のため入院し、保存的治療にて1ヵ月半後に退院となった。これとは別に入院時に腹部大動脈瘤も指摘され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F94230E144B7CF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ往診時、端坐位練習を実施しようとリモコンでベットを降げた。すると、ベッドのフレームとフレームの間に、ベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3DC005492E1FC31
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
夜勤明けであり、思考能力が低下しているなかで計算を行った事で間違った計算をしてしまった。そのことも踏まえ慎重に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC95E610949148461
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外来診察のため独歩で来られ、待合室にて待機中に輸液ポンプのアラームが鳴ったため見に行った。バツテリーの表示であ...