事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94962EB6DB6BD46B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直前と手術終了後に、ローラーポンプがアラームを発動し、停止した。人工心肺中は問題なかったが、手術後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H510E0722E87435AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
まもなく帰室するオペ後の患者の病室で、人工呼吸器の始業点検が途中の状態で放置されていた。引き継いで点検を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CFD47340E4744DE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RV?PAconduitを作成する際、外科医とダブルチェックの上人工血管を提供した。しかし、BTshunt(T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDEBC3325DB1BF35
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059D261921A9D0ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THA手術の器械出し業務を行なった。業者器械で2件目から3件目への流用器械があり、2件目に付いていた器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD575194080571C50
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脚立より転落し、両肺挫傷、左血胸、右第9肋骨骨折、第1胸椎椎体骨折、第7腰椎椎体骨折の患者。肝機能悪化を認め、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC4BF64B7ECE67A3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎で入院中、小児科心臓疾患のある40代男性患者。酸素2L流量中、SAT95%で経過。トイレからコールがあり車...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD53A914F6FC2E278
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インプラントのケース内の虫の混入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F460AA600E489CB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター患者装着間違え。アブレーション治療翌日の患児。日勤看護師が十二誘導心電図検査の為、送信機を外して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A363CAD27C82F38
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入が指示通り実施されていなかった。即日入院の待ち時間の間に処置室の看護師に酸素吸入を依頼した。10分程し...