事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483785EDDC2BA79C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜に交換する持続点滴に混注するブドウ糖５０％２APが、未使用のまま注射カートに残っているのを日勤帯の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1E02C451660C3E9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳房外パジェット病の患者様。多発性骨転移、リンパ節への転移があり、疼痛管理の為オキシコンチン６Ｔ／日（８時、２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF00C3C1931C0982
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分の担当でない部屋の薬剤準備を行なっていた。麻薬のケタラールとフェンタニルの準備を行なった際、患者名と薬剤名...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA6106956AE4D4C1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟した空床ベッドのベッドサイドに内服薬が落ちているのを発見。内服は調べるとペリアクチン（抗ヒスタミン薬）であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H553FB080149D7D1C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンビューバッグの保守点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9438E4B817B73B80
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の内服を配薬している際に、他患者の内服薬（ワーファリン1mg0．5錠・タケフ゜ロンOD15mg錠1錠・サ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229749C37F7C9AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボＩのヒーターワイヤーの１つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H589DBB871C0118A0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドで来た病棟の患者のCT検査を行うためにベッドをCTの寝台に寄せ、スタッフ４人でスライダーを使用し患者を寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B99D095ACF7FE17
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来注射業務中、まだ来院していない患者の注射を、準備した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB56B8D079CFC35BA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にマイラン細粒２ｇを２包持参すると、これを飲むとウンチが硬くなる。ここに来てから２個ずつ飲んでたからなあと...
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