事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H760106197051A0F6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケイキサレートドライシロップを調剤するところを、ケイキサレート散を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483785EDDC2BA79C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜に交換する持続点滴に混注するブドウ糖５０％２APが、未使用のまま注射カートに残っているのを日勤帯の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E3F06A6A32886EA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴を準備するために、トレイに準備してあった点滴とラベルをビューワーで確認した。その際に指さし呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0144926F36BA65B9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ｍｌ+ノボ・ヘパリン5千単位4ｍｌをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5C1C2DF1EEA6BB0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全・心筋梗塞の為入院中の認知症既往にある患者。心不全改善傾向であったがここに2‐3日で呼吸状態が増悪してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229749C37F7C9AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボＩのヒーターワイヤーの１つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B99D095ACF7FE17
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来注射業務中、まだ来院していない患者の注射を、準備した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5CB7757F1FA3F7
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院後、持参薬は看護師管理で配薬していたが、薬剤師指導依頼し内服薬を自己管理とした。下膳時に「袋はあるけど薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E521BA4D088481D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬をしていた患者、患者は昼食後薬を飲むところを翌朝の薬（ルプラック）を服用していた。本日ルプラックを重複...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBE7AF718CEC9B61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1回1錠服用指示の抗生剤を2錠服用した
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