事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5DC2EAD926A0C7B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ大黄甘草湯(2.5g/包)1g 5回分という処方に対し、疑義照会すべきところ、そのまま5包を払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2793C87F92F3007
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
磁性体確認を行い検査を始めたが、位置決め画像に異常を発見。確認したところ耳の裏に補聴器が付いていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45360CA7A308D3BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間に入院した患者。翌朝内服が処方されたが、徐脈による眩暈症状があったため、主治医からサンリズムとメインテート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD746183041F49E4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定してインスリンスケールの指示あり。血糖測定後にインスリンを注しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5846F5500FB46C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後ICUに入室して、呼吸管理中の患者。13時半頃に「EPROMエラー」という警報を発し、ICUに呼ばれた。す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F3C596B8CF70874
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TS?1内服を自己管理することとなった患者に、その2日後の夜勤時に薬を内服したか確認したところ、「飲みました」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D0F811F0D8F188
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC9E645A1D7A8A32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
他の患者がフランドルテープを貼っていない事に気づき、ナースステーション内等を探した。午前中、風呂があった事を思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H311459AC5687B6EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師がプラビックス、エパデールの再開指示を医師に確認し、処方依頼した。日勤で薬が着たので患者に渡して服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C86B5F341491955
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の内服忘れ 持参薬の残数チェックで内服忘れが発覚。