事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F444A6D697938A5
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
骨盤部MRI撮影終了後、患者が股下大腿内側に熱感を訴えられ、同部位を確認したところ、水泡状の熱傷が認められた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAE95E6007F90A3A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺出血で人工呼吸器装着中、血圧コントロールのためノルアドレナリンの持続投与中の患者であった。ノルアドレナリン5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H633D04FF2C6139EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量に応じて利尿剤の投与指示あり。尿量の計算を間違えて不要な利尿剤を投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F72479AC9FCEF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0545BCBA7A7E14AE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TPNラインから前後で生食をフラッシュし、抗生剤を投与中の患者。別患者の部屋で処置中、抗生剤終了のアラームに対...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4145FE5B7F484B6D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で朝食後より再開予定のバクタを投薬車へ入れ忘れた。日勤看護師がリーダー席に薬が残っているのを発見し日勤帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2793C87F92F3007
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
磁性体確認を行い検査を始めたが、位置決め画像に異常を発見。確認したところ耳の裏に補聴器が付いていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45360CA7A308D3BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間に入院した患者。翌朝内服が処方されたが、徐脈による眩暈症状があったため、主治医からサンリズムとメインテート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD746183041F49E4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定してインスリンスケールの指示あり。血糖測定後にインスリンを注しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF119BE84C91A304
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方、臨時処方があがってきたため同僚と配薬カートに配薬した。 5日後朝、病棟薬剤師からメリスロン錠の配薬量が間...