事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
139件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DF5E717FDE3F529
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術の器械出しについていた。マイクロラインクリップを清潔操作で取り出した際、外筒が中にあるのを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C84772F61C89465
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリメピリド、ジャヌビアが１日１回朝食後のところを、１日３回でカレンダーをセットしてしまった。翌日退院処理の時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9192B0EBBD394E2A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理薬として、抗不安薬デパスを3回分渡してあった。定時役にもデパスが処方されているため、時間を1時間あけて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4432BA8CA5974979
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
屯用薬の指示を変更することを予定していたが、多忙で入力し忘れ、結果として前日と同じ屯用薬が使用された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9455CD920BE3CE79
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
休憩交代中にDｒが呼吸器設定を変更したため、リーダーに指示簿を読み上げてもらい呼吸器設定を確認しチェックリスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF982E9F5FD57FDA5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性薬物中毒で呼吸器管理をしている患者。日勤から準夜帯での申し送りで、本来なら指示簿のと実際の設定値をダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C810A280ECD57FE
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
悪性リンパ腫にて入院中の終末期患者。意識レベルＥ４Ｖ１Ｍ５、寝たきりであり、疼痛コントロールのためフェントステ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A67D51D5C5B5505
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1回配薬の患者であった。昼のプレドニンを渡し忘れ、準夜帯できが付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H945D182B19ED8A24
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の過剰摂取 糖尿病薬過剰服用。 細菌性肺炎に加療中。糖尿病があり内服を自己管理されていた。残数確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA874192A58C4C826
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示でドルミカム投与を行うとき、ラベルがついたドルミカムのシリンジが用意されていたのにもかかわらず、ドル...
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