事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
148件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F0C61945C51E3AE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロテカジン内服を自己管理していた。予定の内服終了日時より早く内服が終了していることに気づいた。1回１錠内服す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61C3D43908CF7DD5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁形成術後患者。血圧110台のため、ニカルピン原液開始の指示が出た。2.0ml/hのところ20.0ml/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FAD761B42E6E745
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時、点滴台につり下げている点滴を確認していると14時と記載のあるピシリバクタ1.5gが点滴台につり下げられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1D6FA83134D10E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の用法の入力を間違っていたが、患者は正しく服用していた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2F395A362869E1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アミノレバン、フレーバーの処方に対し、エレンタール、フレーバーを調剤した。検薬者も気づかないまま払い出した。病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59D9FF5E759D6B52
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に薬を渡し忘れてしまった。ランソプラゾールを飲み始めた為薬局の配薬予定の籠に置いてあったのを気付かなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF982E9F5FD57FDA5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性薬物中毒で呼吸器管理をしている患者。日勤から準夜帯での申し送りで、本来なら指示簿のと実際の設定値をダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3E1A32EC3861EA4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールをインスリンの皮下注射にて行っていたが、患者より外泊希望があったため、糖尿病の併診医師にその旨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H647C5D6FCCBBEDBF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日当日朝、ホクナリンテープを自己判断にて抜去してきており、入院時受け持った看護師は主治医にその旨を報告して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFC0598AE799D806
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の検温時に患者から利尿剤が飲めていなかったと報告を受ける。 確認したところ、２日分のラシックスとアルダクト...
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