事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DDF70EF08B3C6CA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49A76A5FDD450317
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7D9648BC3B57278
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボルタレンサポ25を10個、調剤するところ5個しか調剤していなかった。他の薬剤師が監査を行ったが、その誤りに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299A5BF32247AC90
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
双胎妊娠で帝王切開術を行った患者。術後心電図とＳｐｏ２モニター装着の指示があったが、日勤で心電図モニターが装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65E481196E7C6053
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＰＤ職員が緊急臨時注射せんでの注射剤払出の際、抗Ｄ人免疫グロブリン注を払い出すところ、ＨＢグロブリンを取りそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46646F8FD6DD4F63
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一時間のみだったはずのヘパリン急速飽和が開始から８時間、そのままの速度で持続静注された。すなわち、低容量持続ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0837F64DADBB86A1
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
前置胎盤の出血による緊急帝王切開術時、貯血していた自己血をオーダーした。しかし医師がオーダーに不慣れであったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BF6E57FE2076D1
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
眠前にビクシリンの内服があることは把握していた、夕食後の内服確認時に眠前もある旨を伝えてあったがきちんと内服が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3286EB44E6EEEC3A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性筋炎で薬剤調整中のため入院中の患者だった。患者は理解力良好で、入院以前より内服薬自己管理しており、内服間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD309513537738B1C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝から定期処方薬があったが、朝食後に内服させていないことを11時頃に気づく。 毎食後薬の内容は一緒でロキソニン...
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