事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E305295FC5CF5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方(内服)で、ザイロリック錠 2錠 2日分のところ、8錠調剤した。病棟より指摘があり、4錠回収した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65E481196E7C6053
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
SPD職員が緊急臨時注射せんでの注射剤払出の際、抗D人免疫グロブリン注を払い出すところ、HBグロブリンを取りそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A63CFB8FEFABF5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備する際に指示簿を見ていたが、ボトルに記載されていた薬剤名が本来「ルテオニン」であったが、「ウテメリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H283575CBAC48A8B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備する際に指示簿を見ていたが、ボトルに記載されていた薬剤名が本来「ルテオニン」であったが、「ウテメリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD309513537738B1C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から定期処方薬があったが、朝食後に内服させていないことを11時頃に気づく。 毎食後薬の内容は一緒でロキソニン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CB305C328677CA1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
GBS陽性の妊婦には、児への産道感染を防ぐために陣痛開始後、児娩出までセファゾリン2g(2回目以降はセファゾリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6BDC2441F0646A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
SLEでプレドニンの内服治療をしている患者。内服は自己管理をしている。 勤勤務中に患者と内服の話をしていた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CBB72867990640
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
退院する患者の次回受診日と検査を電子カルテで確認したが、次回受診日前にMR検査があったが、漏れてしまい、患者さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72A03E4D0F509994
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
うつ病合併、帝王切開術後1日目の患者。 22:00眠れないと訴えあり、本人持ちのマイスリー5mg2錠内服。 そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BF6E57FE2076D1
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
眠前にビクシリンの内服があることは把握していた、夕食後の内服確認時に眠前もある旨を伝えてあったがきちんと内服が...