事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E305295FC5CF5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方(内服)で、ザイロリック錠 2錠 2日分のところ、8錠調剤した。病棟より指摘があり、4錠回収した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC1936FE76FFD4C8
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ベッドで来た患者に対して、胸部立位でのレントゲン撮影のオーダーが出ていたため、患者に立位が可能かの確認を行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65E481196E7C6053
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
SPD職員が緊急臨時注射せんでの注射剤払出の際、抗D人免疫グロブリン注を払い出すところ、HBグロブリンを取りそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34A63CFB8FEFABF5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備する際に指示簿を見ていたが、ボトルに記載されていた薬剤名が本来「ルテオニン」であったが、「ウテメリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H283575CBAC48A8B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備する際に指示簿を見ていたが、ボトルに記載されていた薬剤名が本来「ルテオニン」であったが、「ウテメリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048C2F29C1A0AF06
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者にサワシリンカプセル3Cp分3、5日分の処方が2枚出た。 ダブりかと思い処方医師に問い合わせをすると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0330217F179C5E9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環器内科の外来患者の治験薬を含む処方がオーダされ、監査する際に調剤者から、「治験薬は郵送するのでそれ以外の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD309513537738B1C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から定期処方薬があったが、朝食後に内服させていないことを11時頃に気づく。 毎食後薬の内容は一緒でロキソニン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CB305C328677CA1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
GBS陽性の妊婦には、児への産道感染を防ぐために陣痛開始後、児娩出までセファゾリン2g(2回目以降はセファゾリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6BDC2441F0646A1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
SLEでプレドニンの内服治療をしている患者。内服は自己管理をしている。 勤勤務中に患者と内服の話をしていた患者...