事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H816B59E500AADB2F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時に投与することが決まっている薬剤(ラセナゾリン)がある患者。ラセナゾリンはいつも30分で投与することにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1D8D60D8F0C0A2E
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査室で、検査技師もチェックリストを用いてチェックをしたが、気づかずに検査が行われた。検査後、患者より、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3A230495A3BF38C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
鑑査の際、プレドニゾロン錠5mgが20錠調剤されていることに気づかず、そのまま病棟へ払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B0C852DF50C3CD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分、夜勤の部屋持ち看護師より、本日内服開始予定のフロモックスとムコスタを患者が前日の夕食後に内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6941BE39DE346C6C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の眠前薬を飲み忘れたと4時に看護室に患者が報告に来た。確認すると、自己管理薬チェック表がチェックされ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95704CE78059E97A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から植皮術後のフモックス錠100mg1錠の内服を自己管理していた。 20:00頃検温のため訪室した際、昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7D51D1AD1A7F663
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時30分頃、VDSの内服薬チェック表をみて本日で終了の内服薬がないか確認していたところ、1枚目のチェック表の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1145407AA8FA8C55
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心疾患合併で帝王切開3日目の褥婦。入院中の外泊の際に、上の子がインフルエンザに罹患し、一度退院したが、子宮収縮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEBBB746EE90FD32
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴中。時間量62ml/Hで投与指示であったが91ml/Hで投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8806DD317D01D2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後に服用指示の内服薬を3回服用していなかった