事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9847892DEBED1ADD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
錠剤を指でつまんで患者の口腔内に入れるまでの間に、落としてしまった。ディスポ手袋を装着した手で、ベッドのすぐ横...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F2A5DC58D41AA4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩｇＡ腎症でカクテル療法中のため，内服が多く，患者で自己管理をしていたが何度か内服忘れがあったため，薬の空を看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C741C988FC2A8A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日蜂窩織炎にて入院となる児にたいし、病棟案内直前に医師よりセフィロームの側管点滴追加の指示が出た。他のスタッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B851A1F8CF61387
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服確認をすると本人より「間違って２つ飲んじゃいました。慣れで間違えて飲んじゃいました」との発言が』聞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63242D0FA28BE541
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食後に内服する薬（持参薬）を母が介助し内服させた。内服薬を夕食前に内服させたことを忘れていた。母が気付き報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FBC4195BDC9AB1A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０歳代男児。持参内服薬を患者自己管理としていた。本人が持参薬の内服忘れをしたが、内服自己管理を継続していたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD8DF6B5BBF4435A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術から帰室後ソル・コーテフの持続点滴の指示があったが、その指示に帰室後２時間３０分後に気付き開始するのが遅れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD3043B7C876C210
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デパス１回１錠１日３回服用のはずが、１回2錠の薬包があったのを病棟看護師が見つけた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA86894B37944690
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13：30 研修医よりソリタT1号200ｍｌでルート確保するように指示が入ったため、電子カルテよりラベルを印刷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73AA5B5D5A01F233
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9:00夜勤看護師と引き継ぎのため患者の元を訪れる。その後、緊急CTに出棟の連絡を受ける。当時患者の補助人工心...
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