事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5DC2EAD926A0C7B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ大黄甘草湯(2.5g/包)1g 5回分という処方に対し、疑義照会すべきところ、そのまま5包を払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DF5E717FDE3F529
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術の器械出しについていた。マイクロラインクリップを清潔操作で取り出した際、外筒が中にあるのを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H742F1E5CE8660970
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より、処方されている薬剤のうちアモキサン1カプセル(夕食後)、マイスリー1錠(寝前)を中止するよう指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9790FAE7067956E7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の残数が合わず、恐らく種類を間違えて服用したと予測する
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA511CA24E456AB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服中止薬の服用させた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1F1160E2B3F2988
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法のレジメンで制吐剤を服用する時間を間違えた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H407AE268D9BD7286
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬のうち、PTPシートのサラジェン(口腔乾燥症状改善薬)を飲ますことを看護師が忘れてしまった。勤務...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E305295FC5CF5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方(内服)で、ザイロリック錠 2錠 2日分のところ、8錠調剤した。病棟より指摘があり、4錠回収した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE20AAFB465A4C3CA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬にラシックス20mgがあったが、与薬されていないことに夕食後気づいた。 日勤担当者に確認すると、ラシッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1E0A2A42D42A3E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示コメント欄に「タケプロン投与して下さい。ファモチジンは中止」の指示あり。 8時の注射準備、投与時に実施入力...