事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4580C20181706FD0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:15、回路交換のためCT室へ行くと、NewPortE100Mの呼気弁開閉をコントロールするチューブが人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CE363C2B05F3BA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのヘリウムガスボンベの栓が半開きであったため、ヘリウム残量が正確に感知されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD575194080571C50
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脚立より転落し、両肺挫傷、左血胸、右第9肋骨骨折、第1胸椎椎体骨折、第7腰椎椎体骨折の患者。肝機能悪化を認め、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEE9B78269415958
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
返血時、Vチャンバー内にコアグラがあったが、A側をポンプを止めて返血。V側返血しようとしたら、回路内凝固してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D0D66DAF9985E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開栓
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B906B381A8FF1EB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
結腸腟瘻で腸切除の手術中に、器械交代し、術野でヘガール持針器を数回使用したのち、ヘガール持針器のチップの側面が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EABEBEEDE9FE9DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出・アデノイド手術の為,手術中麻酔器は患者の右下に移動させて手術していた.手術が終了し抜管する為に右下か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E824F4A8D0FC876
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、吸引の際に看護師2人で四肢を抑制していたが、患者の左手が看護師の抑制を振り切りそのまま自己抜管され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B415E17BC717CBA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
蘇生後脳症による意識障害患者。呼吸は気管カニューレ挿入され、通常酸素投与なく人工鼻(トラキベント)装着し管理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF03BE7BBD110F8C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SPO2が低下した。心不全にて入院中の患者。レベル1?3。血圧は90〜100台で経過中。NIPPVにて呼吸管理...