事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件

1/8
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1351E3CDBDD5205D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化機器の組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9455CD920BE3CE79
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
休憩交代中にDrが呼吸器設定を変更したため、リーダーに指示簿を読み上げてもらい呼吸器設定を確認しチェックリスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4580C20181706FD0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:15、回路交換のためCT室へ行くと、NewPortE100Mの呼気弁開閉をコントロールするチューブが人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H632B1B395B8A8B89
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は局所麻酔下で手術中で、意識がある状態であった。そこで手術に使用する膀胱鏡のカメラコードを本体に接続したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33E8BAEEC19114F1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換を行い、CEと作動確認した。交換後、作動に問題なく、アラームもなかった。3時間後に患者に呼吸器を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H700DD0FBF9CEF8F0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外傷により鎮静、挿管中。レベル3群、ICPセンサー挿入していた。0時の体位変換時ICPセンサーのルートが頭部に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CE363C2B05F3BA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのヘリウムガスボンベの栓が半開きであったため、ヘリウム残量が正確に感知されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A1941FC29CCFC45
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
直腸癌に対し腹腔鏡補助下低位前方切除術を行っていた。鏡視下操作を終え小開腹操作へ移行する段階で、鏡視下で使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FB0BF97AEB019B9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの滴下速度設定を確認せずに点滴を開始してしまった。患者に成人用ルートを使用し輸液ポンプで持続点滴投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD575194080571C50
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脚立より転落し、両肺挫傷、左血胸、右第9肋骨骨折、第1胸椎椎体骨折、第7腰椎椎体骨折の患者。肝機能悪化を認め、...