事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0315494CC212B0EB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀医へ両端の針を渡した直後、違う針に変更との指示を受け、執刀医より両端の針の片側と持針器を受け取った。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049142A171407659
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用済みサージトロンを、タンパク質分解液とスポンジで洗浄しようとしたところ、ワイヤー部分がスポンジにひっかかり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F258AFF53219033
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D81EE383C0E2DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
椎弓切除術の器械だしを行っていた。X-maxのドリルを使用していてドリルのバーのサイズを変更するよう執刀医から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3374DC23367CFA8A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H397BA6144DAD4513
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日PMI施行の患者。戻ってきて心電図を装着するもナース・ステーションのモニターを開始していなかった。 医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EABEBEEDE9FE9DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
扁桃摘出・アデノイド手術の為,手術中麻酔器は患者の右下に移動させて手術していた.手術が終了し抜管する為に右下か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E760BC34601B968
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時にMRIより帰室後、中断していた薬剤を再開するため輸液ポンプを使用して薬剤投与をしようと準備した。輸液ポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7484E851B9EEF05A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7:40頃、ポンプを確認しようとして見たところ、画面が点滅していることに気付く。コンセントが抜けているかと確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D3CFDB938984C9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。