事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7181008B6D9027E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中の患者。１７時過ぎに面会中であった母より下記の情報あり。「なんか空気の漏れるような音がするんです。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9455CD920BE3CE79
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
休憩交代中にDｒが呼吸器設定を変更したため、リーダーに指示簿を読み上げてもらい呼吸器設定を確認しチェックリスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD09532DD30130918
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間人工呼吸器装着した患者を日中担当する。夜勤から引継ぎ時三側板完成されておらず、口頭で人工呼吸器の設定を他日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CE363C2B05F3BA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの栓が半開きであったため、ヘリウム残量が正確に感知されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD575194080571C50
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脚立より転落し、両肺挫傷、左血胸、右第９肋骨骨折、第１胸椎椎体骨折、第７腰椎椎体骨折の患者。肝機能悪化を認め、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8FA64609177A043
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ２台使用中でのラベルの貼り間違い。メイン点滴にソルデム３Ａ、側管よりシリンジポンプにてハンプ流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0197F249CE59DFDD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＭＩ患者さんの入室時波形をプリントし忘れた。ハートコールでＡＭＩ疑いで救急搬送された６３歳の男性。入室時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE840A01215F48365
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合手術の器械出しを担当していた。骨折箇所が数ヵ所あり、（１）仰臥位で左手と右下腿（同時進行）をした後、（２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682882130F3A244
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が＋10cmH２Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C54B3175B09CF8F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、術前準備時に麻酔器モニターのコンセントが３〜４個抜けておりモニターが作動しなかったため、コンセントを確認し...
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