事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB00DE5C8E0BAF6B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7181008B6D9027E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中の患者。１７時過ぎに面会中であった母より下記の情報あり。「なんか空気の漏れるような音がするんです。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D3CFDB938984C9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4654EB7B3757B792
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入挿管後呼吸音の確認を行い、麻酔器の手動から人工呼吸器に変更するため、待機モードから換気モードへの切り替...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4BE4CF665141863
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素3リットル投与の患者で、透析室入室時、病棟看護師との酸素流量のダブルチェックができておらず、酸素投与ができ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CE363C2B05F3BA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの栓が半開きであったため、ヘリウム残量が正確に感知されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160E586434CF5B8C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フローランのCADDポンプの設定（リザーバー容量の）リセットがされてなく投与済みと表示されアラームが鳴っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5E4DDB8A014B2E6
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心エコー検査を実施するため、病棟オンコールの患者さんの出頭を要請したところ、お一人徒歩でいらした。 その際、酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFFDACCC33E6E43F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素化不良のため、朝バイパップを看護師Aが準備した。 条件設定後患者に装着し、受け持ち看護師Bと共にアラーム設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E824F4A8D0FC876
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、吸引の際に看護師２人で四肢を抑制していたが、患者の左手が看護師の抑制を振り切りそのまま自己抜管され...
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