事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H632B1B395B8A8B89
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は局所麻酔下で手術中で、意識がある状態であった。そこで手術に使用する膀胱鏡のカメラコードを本体に接続したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B15F21ECA96B18
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のSpO2モニターが82％まで低下しており、看護師が様子を見にいくと、患者はボンベカーを押して歩いており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3D34D0FC531EAA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MVR・AVR術後で心電図モニター監視をしている患者。セントラルモニターで他患者の退床をする際、謝って退床して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F102692FFB90EA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私は外回り介助をしていて、手術中に滅菌された四弁開創器を展開した。その時に滅菌物の期限と包装の破損は確認したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08999232C7EAA3DC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護業務中に手術終了後の器械まとめを行っていて、小ボールをまとめずにそのまま除洗室に送ってしまい、洗浄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCEB48E6A104ADC0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔鏡に使用する予定のスコープが使用出来なかった。管理者として、全スコープのチェックを業者に依頼し、１週間前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DF5E717FDE3F529
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術の器械出しについていた。マイクロラインクリップを清潔操作で取り出した際、外筒が中にあるのを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCE7FDCC82FB28BD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤で受け持った患児。 心電図モニターで24時間モニタリング中。16時半から翌日10時までの18時間心電図の送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EE0E5FFAED01601
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オートパルス用の二つのバッテリを搭載し、ドクターヘリへ乗り込む。１つは前日の朝、準備の段階で充電されていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059D261921A9D0ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡ手術の器械出し業務を行なった。業者器械で２件目から３件目への流用器械があり、２件目に付いていた器械出し看...
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