事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28EDA7EAB287237B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未熟児網膜症ＯＰ後、慢性肺疾患にて酸素吸入実施中な児。３０％１Ｌで吸入中であった。日勤帯からの申し送りで３０％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3814AD752C1B355C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜ヘルニア術後、サーボ１でＨＦＯ長期呼吸器管理中。ミルク注入開始しているが十分量ではないため点滴で補ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E8A9752902AFB9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに呼吸器チェックを行ったが、準夜帯始めに呼吸器のＰＩＰ設定値が変わっていることが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB789BD86EFDBABFB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違い。ハミングＸのインピーダンスバルブが間違って接続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4B139AED2EFC596
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＣＥではセントラルモニターでＨＲ、SpO2の観察を行っていた。日勤帯では直接授乳を母児同室の部屋でしてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC3230232F581EB9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が啼泣していたため安静促すために児のベッドサイドに行ったところ、ＳｐＯ２８０台に下降していたため、安静促しな...
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