事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9455CD920BE3CE79
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
休憩交代中にDｒが呼吸器設定を変更したため、リーダーに指示簿を読み上げてもらい呼吸器設定を確認しチェックリスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CE363C2B05F3BA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰのヘリウムガスボンベの栓が半開きであったため、ヘリウム残量が正確に感知されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B85E57AAF2EA8ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドブポンシリンジの残量アラームがなり確認するが、残量はあるため、シリンジポンプを確認したら押子がつばにはまって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99D21CED2C78EDF2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にマスク管理（ＮＰＰＶ）からインスピロン管理になっていたが、急変し挿管が必要になり、ベッドサイドで保管され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6DCBA3DDA1EAF59
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時CHDF観察時、ろ過圧0。13時観察時ろ過圧0。疑問に思い多スタッフへ相談し、回路つまりかけだろうと考え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB64986540C16DCD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A患者CHDF施行中。朝から漏血アラーム頻回にあり。朝MEにて漏血アラーム対応。日勤帯看護師Bが一人でMEにア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5846F5500FB46C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ＩＣＵに入室して、呼吸管理中の患者。１３時半頃に「ＥＰＲＯＭエラー」という警報を発し、ＩＣＵに呼ばれた。す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5F3DDD9C9752EDD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科、術後２日目の患者。末梢ルートからビーフリード４０ml／Hで持続投与中。投与中のビーフリードが開始され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0202207091E6257
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VT200後半台で経過している患者さんだった。右側臥位・気管吸引後、SPO２９１％まで低下。SPO２は数分で９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F258AFF53219033
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
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