事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3CE62EC70B04210
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左右異なる借用器機のため使用できなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4654EB7B3757B792
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入挿管後呼吸音の確認を行い、麻酔器の手動から人工呼吸器に変更するため、待機モードから換気モードへの切り替...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE24CB62B611400BF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨の骨接合（髄内釘）の手術に用いるインプラント類を業者の方と共に品物と伝票を照合し確認した後、手術で使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A1941FC29CCFC45
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
直腸癌に対し腹腔鏡補助下低位前方切除術を行っていた。鏡視下操作を終え小開腹操作へ移行する段階で、鏡視下で使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ECA740C2803460A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温器の電源を抜かずにおいたため 加熱してコードが溶けた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B906B381A8FF1EB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
結腸腟瘻で腸切除の手術中に、器械交代し、術野でヘガール持針器を数回使用したのち、ヘガール持針器のチップの側面が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EABEBEEDE9FE9DC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出・アデノイド手術の為，手術中麻酔器は患者の右下に移動させて手術していた．手術が終了し抜管する為に右下か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E824F4A8D0FC876
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、吸引の際に看護師２人で四肢を抑制していたが、患者の左手が看護師の抑制を振り切りそのまま自己抜管され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE840A01215F48365
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨接合手術の器械出しを担当していた。骨折箇所が数ヵ所あり、（１）仰臥位で左手と右下腿（同時進行）をした後、（２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H136FAD31AA876068
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科で硝子体手術中。術者より指示のあった物品を取ろうと手術室の入口側に移動していた時に、術者からさらに追加で別...
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