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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45CC0B09BFF6112D
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の内服忘れ 自己管理薬の残数チェックで1日分余分に余っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C810A280ECD57FE
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
悪性リンパ腫にて入院中の終末期患者。意識レベルE4V1M5、寝たきりであり、疼痛コントロールのためフェントステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H401A7DF2A28730A4
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
うつ病に対する電気痙攣療法治療の為入院となった患者。本日で11回目が終了した。服薬自己管理中であり2日分の薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D2A9798024F3742
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
服薬自己管理指導として、夕食後薬から定時薬を1日分ずつ本人に渡し、自己管理として内服することになっていた。夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F6E6FDA4007FA1
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
抗がん剤の内服が1日無投薬になっていた。 肺癌の患者、CDDP+TS?1+RTを開始している。内服は自己管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H655EFCBE4AF69807
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
糖尿病・前立腺癌で加療中、今回は血糖コントロール目的で入院。入院2日目。入院当日、内服アセスメントシートに基づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF146D548F92D3038
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
深夜の検温時には受け答えもでき、眠いとのことで臥床を促していた。8:00朝食配膳時、声かけをすると「食べるよ」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC165D3F71B15D169
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院後、持参薬は看護師管理で配薬していたが術後22日目となり薬剤師に指導依頼し、アムロジン5mg(朝食後1錠内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69FFCA8A054E6EEB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の取り違え摂取 チラージン25mgと50mgを各1錠1日1回内服のところ、それぞれの残数があわなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD525B5E8BD6A48C1
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20時45分ごろ看護師が訪室するとベッドより患者の上半身が落ち、ゴミ箱に頭部が落ち込んでいた。顔面鬱血している...