事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36036BCD18519910
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤の申し送り時点滴の確認で「生食単身で40ml/H」と申し送られ確認した。夜間注射指示実施票と指示コメント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFBA9F1C1A7BF058
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時ごろ、シーツ交換時にデカドロン１錠が見つかり、内服されていないことが分かる。「自己管理薬」
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017235BF3312901F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
私は日勤帯で当患者を受け持った。この患者は手術当日であり、手術患者を受け持つのは２人であったこともあり、緊張し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H767C0EAC3F3BE54D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オルメテック１錠／朝で内服中であったが、ＢＰ９０代と低値傾向で本人の希望もあり内服中止指示を前日の午後に指示受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E59712AF025976F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻・PTGBD交換で入院中の患者。 当日PTGBD交換の予定であったが、前日に発熱していたため交換を延期した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020E9E1FAC0AE81C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ED87138E38C7A29
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤から日勤への勤務交代で持続点滴の内容・流量確認をしていると、7時から開始されていた持続点滴の流量設定が間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H816B59E500AADB2F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時に投与することが決まっている薬剤（ラセナゾリン）がある患者。ラセナゾリンはいつも３０分で投与することにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H940A520AD72DD19D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人が受け持ちをしていた患者でソルデム３Ａを時間40ml/Hで持続点滴していた。 17時の引き継ぎの際に、三活...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15661371B84BE1CC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、血圧が高く昼内服のエナラプリル、アーチストを朝に内服するよう主治医より指示あり。 夜勤帯で朝内服する。夜勤...
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