事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB1B058EFE403864
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書き指示（赤文字）に基づきヘパリンカルシウム皮下注射を行っていた。 この際担当医が単位数を指定したため、担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E59712AF025976F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻・PTGBD交換で入院中の患者。 当日PTGBD交換の予定であったが、前日に発熱していたため交換を延期した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08589C27C8077850
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両変形性膝関節症にて左ＵＫＡ施行した患者。手術当日は休日明けであった為、前日に献血グロベニンの薬品と血液製剤施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEC48F8B8FABF136
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸部大動脈瘤にて緊急入院。担当看護師より「持参薬（アムロジン）の不足がある。」との報告があり、投与量を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E91377919065D4F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254646312CFCAE3F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は卵巣腫瘍のため腹腔鏡で手術をうけた。 通常術後２日目から抗生剤内服となっており、この術式はパス展開のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39C30A39E23FB15B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の自己管理の内服薬を確認したところ、リーゼを内服中であったが、その２日後処方分のリーゼも患者に渡しており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2F1E84CF15DE175
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前に貼付指示の外用薬を貼付していなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF119E5C85203A68A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は直腸がん術後で術後補助化学療法のため、経口抗がん剤ＵＦＴとユーゼルを内服していた。用量はＵＦＴが８時間毎...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA874192A58C4C826
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示でドルミカム投与を行うとき、ラベルがついたドルミカムのシリンジが用意されていたのにもかかわらず、ドル...
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