事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B8802033B4678D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フィニバックスを側管よりつなぐ際、５Ｒを確認しＰＤＡ認証を行ったが最後の実施ボタンを押さずに投与した。その後他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040B5C2DCA268339
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フランドルテープを、看護師管理にて毎日２０時に貼付していたが、担当看護師が貼付・確認するのを失念した。翌日貼り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088D966FCD88E348
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尋常性乾癬に対し１４時レミケード施行予定であった。１３時にタリオンの内服指示があり、１３時にタリオンを内服した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E3F06A6A32886EA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴を準備するために、トレイに準備してあった点滴とラベルをビューワーで確認した。その際に指さし呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B86EA222EED28E1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｃ型肝炎でインターフェロン治療を行っている患者。エルカルチン錠３００ｍｇを毎食後１錠ずつ内服しているが、夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B1D332B1637FE7A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１（受け持ち看護師）が食前のツムラ大建中湯エキス顆粒を配薬し忘れた．ダブルチェック時，当事者２（リーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B2686B3E34DB78B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳深部刺激装置植込み術の外回り看護師をしていた。前処置として尿道留置カテーテルの挿入を行おうとしたところ「う?...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B924883C9CB2526
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イホマイドの流量設定を１６７ｍｌ／ｈに設定するところ、間違って１８９ｍｌ／ｈに設定し投与した。投与から３０分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D7185CA4D04D925
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者より朝食後薬がなくなったため処方して欲しいと希望がある。毎食飲んでいる薬や朝・夕で飲んでいる薬は持っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E9729E3C98A9CD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で、看護師管理の朝食後分内服薬を朝渡せるように準備した。Ａさんは、デキサメサゾンのみ減量中のため看護師管...
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