事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E462D258C8C3B22
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳神経外科定期処方として、オルメテック錠40ｇが粉砕で分１、７日分処方されていた。看護師２名で数の確認を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80C87B59C1EF783E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビオフェルミン配合散 3包分3 14日分を含む臨時処方があり、当直者が調剤、翌日調剤室担当者が監査行った。ビオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC31C4075403F4FDF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬で中止、再開が指示された内服薬があり、中止期間中に処方反映していなかった。中止期間と処方期 間で処方を別...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4B8ECB9C4CEDEB9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アリメバックを使用する処方内容が記載されたラベルをトレインに載せ忘れたまま混注作業終了した。調製者も検薬者もラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4E4C4B72D42CD0A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日まで高カロリー輸液１本で投与されていた。当日は２本に増えていたが、滴下速度の変更をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC6C7AB3821D38DE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジャヌビア錠５０ｍｇ １錠、シュアポスト錠０．５ｍｇ １錠 １回：朝食後 ７日分の処方を、シュアポスト錠は食直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A0D89D380B36D49
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前8：50頃、セルベックスCp50mgを謝ってムコスタ錠100mgで調剤してしまった。その後、監査で発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18815CEBAFA27F47
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食５０ｍｌの処方であったが、５％糖液５０ｍｌを交付した。看護師が気が付いて未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA80A0A213A5324AB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤されたタルセバ錠１００ｍｇ１４錠が調剤ミス（規格間違い）であることに鑑査で気付かず、そのまま投薬してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C3E9F9DF887353
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方「ワーファリン錠→ワイパックス錠」で調剤してしまった。立て続けにワイパックス錠を調剤していた為、”ワ・...
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