事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C7263C3B5BCBE5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シグマートの溶解が生理食塩液での溶解指示であったが、蒸留水による溶解であることを次勤務者にて指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H367C1F7FB3F8B147
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医による他患者への処方間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86BFC91E398D005F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前医でメイン(ソルデム3A)にアルガトロバン・ラジカット・ファモチジン(何れも量は不明)混入されており、未確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3741561C50EC3FD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の患者の内服確認をしているときに、患者自らプラビックス2錠が不足していると話された。プラビックス25mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC7A76FC83C63CEB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴基剤の流量が指示と違っていることに気付かず12時間経過した時点で発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4B1DDAB657E4842
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バルサルバ洞動脈瘤術後の患者を夜勤で受けた。中心静脈カテーテルよりイノバン、ノルアドレナリン、コアテック、ドブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9072389E0D59F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎のため、抗生剤が1日4回投与されている患者。3時9時15時21時のオーダーであったが、CPU上3時9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDE6891C971917F0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞後でシク゛マートの持続点滴施行していた患者。翌日昼よりシク゛マート錠5mg内服開始となっていた。 内服...