事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25ADDD7B53276312
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THAの器械出しについていた.前日,業者から器械の説明を受け,準備をして準夜CHに申し送り帰った.その際にカッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H284F67F5DCEB0E31
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PEG交換介助中、透視室でDrより3.4cmの指示をもらったが、開封し交換したのは2.4cmで、気が付いたのは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35296F1A8C8686A5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科症例の器械展開時にメラ吸引アダプター(ドボン 3mm)の外筒が接続されているかの確認を怠り、手術開始前、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55F465B547CC7D6E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECGモニターの実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H926244EA1B927211
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析終了時(返血時)血液回路内にエアーがあった事を、看護師より報告を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFD479D6F34B2451
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急患の胸椎抜釘の手術に器械出しとしてついていた。前日から申し込まれていた手術だったので、業者借用機械は前日の夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBC6F3D3F1782F03
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラリンゴ手術が2件目、3件目と2件続けて予定されていた。1件目の手術終了後、看護補助員さんに2件目の器械を手術...