事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67F484D8DD916276
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体止めの側管点滴終了時に、本体の開始を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB17D2ADD9EDAED28
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日入院緊急オペとなった。術後輸液は、注射箋と輸液3本目確認したのみでオーダー画面上で確認せず実施してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3DB2C744AAAF723
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟看護師より2日前の19時投与するはずの抗生剤がミキシングはされていたが投与されていない状態で、ごみ箱から発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2F0E22862D8100F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H850EA89F68077A1E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
テラビック(6時・14時・22時)・レベトール(朝食後・夕食後)を内服している患者.(これまでに2回程内服間違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D071C0C9D7B8CB8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に心疾患があり、初回抗癌剤治療終了直後にて、身体的侵襲がある状況であった。日頃の歩行状態は問題なく、私たち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63A31CFEDF0081D1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬配薬時、オパルモンの残薬が1錠多いことを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AEE9D48A1B329FD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中咽頭癌で化学療法中の患者。患者には点滴漏れや刺入部の痛みなどあれば知らせるよう指導し、30分毎に点滴刺入部位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEB1560F3A71631B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務にて担当患者の情報収集時、再手術後4日目の患者の夕分の抗生剤の情報が取り洩れていた。担当患者で他に抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65E481196E7C6053
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
SPD職員が緊急臨時注射せんでの注射剤払出の際、抗D人免疫グロブリン注を払い出すところ、HBグロブリンを取りそ...