事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B16F4BF638884E5
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI検査において胸椎の指示を腰椎で撮影してしまった。指摘を受けるまで自分では気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284F67F5DCEB0E31
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PEG交換介助中、透視室でDrより3.4cmの指示をもらったが、開封し交換したのは2.4cmで、気が付いたのは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AAFE88034B80B58
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
技師から造影剤注射の依頼があり、部屋に入室し準備されていた薬剤を注射した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4580C20181706FD0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:15、回路交換のためCT室へ行くと、NewPortE100Mの呼気弁開閉をコントロールするチューブが人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D3CFDB938984C9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
足台を左右間違えて台に設置したため、台を移動させた際に足台が台と接触し破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF8624F7F3DD714A
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI検査にて,下肢MRVの位置決め画像を撮影していた際,ガントリーに患者様の顔が擦るように当たった。 (下肢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB324E77D3677C84B
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
TCCにてMRI検査施行時に、ポケットの中のメモを留めていたクリップが外れて、ガントリーの前面に吸着してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF513F2DB0EFAD9E7
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
骨盤部造影MRI検査。造影ダイナミック撮影時に脂肪抑制シーケンスで撮影すべきところを水抑制シーケンスで撮影。造...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8540D3C7268EC4A
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI室にて造影検査を施行した。検査終了後、受付の職員が同意書を確認したところ、回収した同意書は翌月の単純MR...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF4902A450FE23CC
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI検査(脳メタ検索)において、単純オーダーを見逃し(造影オーダーと思い込み)、造影依頼をしてしまい、 造影...
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