事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D7A4594FF6B257
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝からせん妄のような不明言動あった。 自分は１７時過ぎ申し送りを受けて他患者を訪室中に、日勤看護師が胃管を抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF34B8E4D4495DAEF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児科の患者にビームゲン５μｇ／0.25mLが処方されたが、成人用のビームゲン１０μｇ／0.5mLを払い出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B99D095ACF7FE17
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来注射業務中、まだ来院していない患者の注射を、準備した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68650E1ABA75ABEE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン錠0.5mgの処方に対し、リンデロン錠0.5mgを調剤した。監査で発見されず、看護師によって発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EA6944AFB97DE09
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
ペースメーカーを挿入している患者にＭＲＩの検査が予定されていた。当事者は朝の情報収集の際にペースメーカーを挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0144926F36BA65B9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール1A10ｍｌ+ノボ・ヘパリン5千単位4ｍｌをチェンバー使用にてソルデム6輸液で希釈し、10/Hで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66551C6B9457A6A7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方「ファロム錠→フェロミア錠」で調剤してしまった。丁度”フェロミア錠”の問い合わせを取っていた為、”フ・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7E0373AA2AB1DE2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方「アダラートＬ錠２０ｍｇ→アダラートＣＲ錠２０ｍｇ」で調剤してしまった。”アダラート”２０ｍｇ”を見た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C3E9F9DF887353
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方「ワーファリン錠→ワイパックス錠」で調剤してしまった。立て続けにワイパックス錠を調剤していた為、”ワ・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7155F16785162FD4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【内服薬の患者間違い】８００ｇ台で出生の超低出生体重児。現在保育器内収容中。栄養は、ミルクを１２ｍｌ／回×１２...
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