事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B317824A79765F8
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の重複摂取 残数チェックすると不足があり、重複摂取がわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6786DF6154F285E
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の飲み忘れ、重複服用 1日1回残数確認を行っていたが前日の夕食後の服用忘れ、1回1錠の薬を2錠服用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B2CE53DA20A30CC
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の取り違え摂取 昼過ぎに本人より夜の薬を朝一緒に飲んでしまったみたいと報告がある。薬袋を確認すると残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B1209C5D1A412C1
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の取り違え摂取 以前重複内服があったため残数チェックを行っていたところ、朝食後の残数確認で1包不足し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69FFCA8A054E6EEB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の取り違え摂取 チラージン25mgと50mgを各1錠1日1回内服のところ、それぞれの残数があわなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF85272B4916207A2
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の飲み忘れ 内服中止と勘違いして飲んでいなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D654E9560D7825
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に10時から行う腹膜透析の保温をはじめた。タ゛イアニールN PD4「1.5」UVツインの1500を保温する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB64986540C16DCD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A患者CHDF施行中。朝から漏血アラーム頻回にあり。朝MEにて漏血アラーム対応。日勤帯看護師Bが一人でMEにア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D81EE383C0E2DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
椎弓切除術の器械だしを行っていた。X-maxのドリルを使用していてドリルのバーのサイズを変更するよう執刀医から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5E1547DF744D4B2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に内服薬の自己管理を指導し各食後確認を行っており管理していた。認知症も無く外泊前の家族、本人を含め薬の確認...